počet návštěvníků: 122033

Česká lékařská společnost JEP

PŘIHLÁŠKA

jméno:
 
příjmení:
titul:
pracoviště - název zařízení:
oddělení / klinika:
Číslo pracoviště - tzv. IČZ:
pracovní zařazení:
ulice:
město:
PSČ:
atestace:
datum narození:
rodné číslo:
bydliště - ulice:
bydliště - město:
bydliště - PSČ:
telefon:
e-mail*:
* Souhlas se zpracováním osobních údajů
Tímto čestně prohlašuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a úplné.
Současně nyní prohlašuji, že České internistické společnosti, se sídlem Opletalova 22, 110 00 Praha 1, uděluji ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů a zákona č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, souhlas se zpracováním svých osobních údajů v rozsahu výše uvedeném pro správu, zpracování a uchování osobních údajů.

 


ODESLAT